来校

工作时间

所在部门

从事岗位

最高学历

最高学位

现专业

技术资格

报考学校

报考专业

学制

年

学费

元/学年

是否脱产

□需要

□不需要

脱产起止时间

年 月 日— 年 月 日

申请理由

（包括专业对口情况、师德师风、工作业绩等，可另附页）

申请人签字：                年   月   日

所在部门

意见

该同志于 年 月 日向本单位提出攻读博士学位书面申请，经基层党委、党总支党政联席会议(部门处务会)研究讨论，同意该同志报考在职博士研究生。

负责人签字： 部门盖章：               年   月   日

教工部审核

负责人签字： 部门盖章：               年   月   日

人事处备案

负责人签字： 部门盖章：               年   月   日